目前，我國各類慢病患者數(shù)量呈快速上升和年輕化趨勢，且治療達標(biāo)率低，病情控制效果不理想，這無疑加重了民眾的經(jīng)濟和精神負(fù)擔(dān)。臨床手術(shù)雖然可以快速解決重大疾病問題，但針對各種慢病的解決卻非“一日之功”。營養(yǎng)治療作為慢病防治的重要手段，合理利用營養(yǎng)治療可以實現(xiàn)慢病的有效防控，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人痛苦及醫(yī)療費用的支出。合理營養(yǎng)是健康的基本保證，是疾病康復(fù)的堅強后盾。只有提供合理的能量和營養(yǎng)素，機體損傷的組織和器官才能修復(fù)，各個組織的功能才能夠得到有效還原。

實際臨床中營養(yǎng)支持率低

需要實現(xiàn)“六個轉(zhuǎn)變”

《國民營養(yǎng)計劃（2017—2030年）》中的臨床營養(yǎng)行動作為總體的框架指南，梳理了4個重要方向：一是建立以營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)治療和療效監(jiān)測，一體化、規(guī)范化的臨床營養(yǎng)支持治療路徑。只有建立這個路徑，臨床營養(yǎng)才能在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)道路上行穩(wěn)致遠(yuǎn)。二是制定完善高血壓、糖尿病、腦卒中及癌癥等慢病營養(yǎng)干預(yù)指南，并落地實施。三是建立“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”營養(yǎng)相關(guān)慢病長期營養(yǎng)管理模式。四是推動特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和治療膳食的規(guī)范化應(yīng)用。

這4件事相輔相成、關(guān)聯(lián)一致，只有將其實現(xiàn)有機聯(lián)合，并且作為行業(yè)行動的指南，才能有效推動臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展。

通過國內(nèi)25個中心的調(diào)查可以看出，實際臨床中營養(yǎng)支持率很低，目前整體規(guī)范的路徑和支持的程序還沒有完全建立。在臨床中對患者的營養(yǎng)支持，很多都是患者的主管醫(yī)生和護士根據(jù)自己的經(jīng)驗來進行判斷，因此“該用營養(yǎng)而沒有用”的問題比比皆是。通過對出院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，康復(fù)患者有超過30%出現(xiàn)體重丟失，75%出現(xiàn)進食量減少的情況，可能增加患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而影響遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。

在全球范圍，通過對眾多慢性病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整個慢病管理中的核心問題就是飲食營養(yǎng)問題。大約有75%的患者對如何選擇營養(yǎng)飲食有非常強烈的需求，但他們對于如何合理飲食，如何使?fàn)I養(yǎng)、運動和藥物治療、手術(shù)治療相協(xié)調(diào)缺乏經(jīng)驗。他們會受到社會上諸多信息干擾，也會關(guān)注如何平衡營養(yǎng)和美味，但這些問題往往是患者本身以及管理患者的醫(yī)護人員所不能回答的，這應(yīng)該受到臨床營養(yǎng)師們的高度關(guān)注。

所以臨床營養(yǎng)在整個慢病管理中，在患者心目中的權(quán)重地位仍有很大的提升空間。對于營養(yǎng)師來說不僅要增強自身的業(yè)務(wù)能力，還要去推動同行醫(yī)生和護士提高營養(yǎng)技能，借助他們的力量擴大營養(yǎng)在臨床的影響力。

在新的歷史條件下，臨床營養(yǎng)需要實現(xiàn)“六個轉(zhuǎn)變”：一是從單純慢病管理，向疾病防治及疫情防控并重轉(zhuǎn)變；二是從特殊生理時期如孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等，向全生命周期營養(yǎng)管理轉(zhuǎn)變；三是從特定疾病群體如老年疾病群體，向全體人群轉(zhuǎn)變；四是從單純營養(yǎng)治療，向整體生活方式調(diào)整轉(zhuǎn)變；五是從醫(yī)院營養(yǎng)管理，向醫(yī)院社區(qū)家庭營養(yǎng)管理轉(zhuǎn)變；六是從傳統(tǒng)營養(yǎng)模式，向網(wǎng)絡(luò)化遠(yuǎn)程營養(yǎng)管理模式轉(zhuǎn)變。

建立“大營養(yǎng)”概念

將觸角延展到醫(yī)院之外

經(jīng)過20年的努力，營養(yǎng)支持已經(jīng)從單純地改善營養(yǎng)狀況，進一步發(fā)展到通過改善營養(yǎng)狀況，使得患者獲得真正的臨床收益。如何理解臨床收益？第一是改善臨床結(jié)局（近期、遠(yuǎn)期），減少感染性并發(fā)癥，降低死亡率等；第二是提高生活質(zhì)量，營養(yǎng)不僅僅是為了治病，還要提高人文關(guān)懷，要讓病人活得有質(zhì)量、有尊嚴(yán)，要提高患者的生活質(zhì)量；第三是改善成本效果比，在前兩個基礎(chǔ)之上要減少花費，使得臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的改善是基于合理，甚至是可以省錢的。

為了達成目標(biāo)，需借助現(xiàn)代健康中國的國家戰(zhàn)略、規(guī)范化臨床營養(yǎng)診療流程，建立（完善）各類臨床營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，建立“大營養(yǎng)”概念以及多學(xué)科團隊營養(yǎng)管理模式，把觸角從醫(yī)院深入到社區(qū)家庭，同時借助互聯(lián)網(wǎng)及遠(yuǎn)程醫(yī)療和宣教擴大遠(yuǎn)程醫(yī)療的范圍并且提升效果。

具體來說，一方面，需要建立營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定—營養(yǎng)不良診斷、營養(yǎng)干預(yù)和監(jiān)測異常完整規(guī)范的途徑。在原有的營養(yǎng)風(fēng)險篩查基礎(chǔ)上，建立營養(yǎng)不良診斷的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和方法。疾病診斷與營養(yǎng)管理同步開展，并將臨床營養(yǎng)管理納入疾病防治全過程中?；谫|(zhì)控和循證醫(yī)學(xué)的“大營養(yǎng)”概念，營養(yǎng)要和臨床、護理系統(tǒng)結(jié)合，利用MDT多學(xué)科診療模式來開展?fàn)I養(yǎng)診療。要充分利用醫(yī)生和護士作為主導(dǎo)的診斷治療過程，加入營養(yǎng)專科醫(yī)生和營養(yǎng)?？谱o士進行營養(yǎng)支持、監(jiān)測以及后續(xù)的隨訪，形成一個非常清晰的MDT團隊。通過這樣的管理使患者既可以得到營養(yǎng)狀況的改善，也能得到臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的提升。

營養(yǎng)支持的觸角還要延展到醫(yī)院之外，目前發(fā)現(xiàn)超過80%的患者離開大醫(yī)院的系統(tǒng)后，回到了家里、社區(qū)里。應(yīng)在政府強化監(jiān)督管理之下，以醫(yī)院為中心，建立多學(xué)科的營養(yǎng)診療團隊，同時加強社區(qū)分級診療，開展家庭營養(yǎng)支持。要建立臨床營養(yǎng)師和醫(yī)生以及護士組合的團隊，基于患者的個體化情況共同討論營養(yǎng)干預(yù)方案，加強出院后進入家庭或社區(qū)或養(yǎng)老院的隨訪，長期跟蹤以改善患者遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局。全社會參與擴大宣傳、群策群力，提高新技術(shù)的應(yīng)用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、可穿戴設(shè)備及大數(shù)據(jù)分析等遠(yuǎn)程管理患者，提升預(yù)防和治療效果。（編輯 李闖）

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